Um paciente é considerado crítico/grave quando se encontra em risco iminente de perder a vida ou função de órgão/sistema do corpo, bem como aquele em frágil condição clínica decorrente de trauma ou outras condições relacionadas a processos que requeiram cuidado imediato clínico, cirúrgico, gineco-obstétrico ou em saúde mental.
O paciente crítico internado numa UTI está numa situação de estresse na qual suas necessidades básicas são afetadas, uma delas, a nutricional. Isso ocorre porque, como parte da resposta metabólica ao trauma/sepse/doença aguda, o gasto energético basal aumenta, levando a um intenso catabolismo, ou seja, há grande perda calórica.
Dessa forma, ele tem necessidades nutricionais complexas e precisa de Terapia Nutricional intensiva. Vários estudos são realizados todos os anos a respeito de nutrição em pacientes críticos. Um deles publicado na revista Critical Care, em 2014, e associou o baixo nível da área de massa muscular avaliado por tomografia computadorizada a mortalidade em pacientes críticos que estão em ventilação mecânica.
No caso de pacientes acima de 80 anos, um estudo holandês divulgado na 39ª edição do Congresso Europeu de Nutrição Clínica (ESPEN), em 2017, associou a porcentagem de massa muscular com complicações e morte hospitalar. No grupo com baixa massa muscular, 45% tiveram complicações e 23% faleceram no hospital, contra 15% e 4%, respectivamente, no grupo com massa muscular normal.
A maioria das evidências científicas aponta que o estado nutricional interfere diretamente na evolução clínica, com diminuição da morbidade, diminuição da resposta catabólica, incremento do sistema imune, manutenção da integridade funcional do trato gastrointestinal, além de contribuir para um menor tempo de internação em unidade fechada com consequente redução no custo do tratamento.
Recomendações nutricionais
Após feitas diversas avaliações, considerando vários aspectos do paciente, inicia-se a Terapia Nutricional nos pacientes críticos. Neste contexto, são consultados os guidelines, revisões clínicas práticas publicadas por sociedades de nutrição para o manejo nutricional do paciente, como a Sociedade Americana de Nutrição Enteral Parenteral (ASPEN), Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabólica (ESPEN) e as Diretrizes Brasileiras em terapia Nutricional (DITEN). Nelas, existem as recomendações de energia e macronutrientes, como proteínas, carboidratos e lipídios, para diversos tipos de pacientes, incluindo os críticos e graves.
Segundo a DITEN, existem fortes evidências de que a desnutrição é causa e efeito de doenças graves, e não uma consequência, como se costumava acreditar há poucos anos. Subestimá-la traria, portanto, sérios problemas ao paciente. Além disso, diz o Projeto, a Terapia Nutricional (TN) deve ser instituída nas primeiras 24-48 horas, especialmente em pacientes com diagnóstico de desnutrição e (ou) catabolismo intenso decorrente do quadro patológico.
A entidade também afirma que os benefícios do suporte nutricional enteral têm sido observados em pacientes que recebem pelo menos 50% a 65% das necessidades calóricas estimadas durante a primeira semana de internação.
Recomendações de energia e macronutrientes
A mais recente diretriz, organizada pela Society of Critical Care Medicine (SCCM) e Sociedade Americana de Nutrição Enteral Parenteral (ASPEN), em 2016, recomenda que, para a estimativa das necessidades energéticas de pacientes graves, seja usada a fórmula de bolso com base na proporção de 25 – 30 Kcal/Kg/dia (quando o uso de calorimetria indireta estiver indisponível). Além disso, as entidades alertam para a importância de reavaliações regulares conforme as alterações do quadro clínico. Já a DITEN, recomenda a oferta de 20 a 25 kcal/kg/dia a pacientes graves, respeitando a tolerância do paciente.
Tratando-se da distribuição dos macronutrientes, o destaque é do aporte proteico, o qual deve corresponder a valores entre 1.2 – 2.0 g/Kg/dia (ASPEN) considerando o peso atual e o grau de estresse do organismo, sendo que as proporções de carboidratos e lipídeos devem seguir as tradicionais recomendações do público geral.
De acordo com a SCCM e a ASPEN, é importante ressaltar que na terapia nutricional do paciente crítico deve ser priorizado o aporte proteico frente ao aporte energético por conta de sua atuação na redução da mortalidade. Para a DITEN, é importante observar se há necessidade da adequação da oferta energética ao se decidir a oferta proteica, pois caso o suprimento energético esteja abaixo das necessidades, a proteína será utilizada como principal fonte energética.
Referências:
https://www.publicacoeseventos.unijui.edu.br/index.php/salaoconhecimento/article/view/6667
https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/terapia_nutricional_no_paciente_grave.pdf
Fontoura CSM, Cruz DO, Londero LG, et al. Avaliação Nutricional de Paciente Crítico. Rev Bras Ter Intensiva. 2006;18(3):298-306.
Raguso CA, Dupertuis YM, Pichard C. The role of visceral proteins in the nutritional assessment of intensive care unit patients. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2003;6:211-6
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2338_03_10_2011.html
